工伤死亡申请书（优秀14篇）

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工伤死亡申请书范文完整版

法定代表人:唐x，该院院长。

请求事项:。

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:。

被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。

20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。

综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的.合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

xx市劳动仲裁委员会。

申请人:。

20xx年8月10日。

工伤死亡申请书范文完整版

写作思路：把申请理由写下来。

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤死亡。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

××市劳动保险部门。

申请人（签字）：××。

格式要求。

（1）标题。

有两种写法，一是直接写“申请书”，另一是在“申请书”前加上内容，如“入党申请书”、“调换工作申请书”等，一般采用第二种。

申请书。

（2）称谓。

顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。

尊敬的校领导：

（3）正文。

正文部分是申请书的主体，首先提出要求，其次说明理由。理由要写得客观、充分，事项要写得清楚、简洁。

（4）结尾。

写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。

敬礼！

（5）署名、日期

个人申请要写清申请者姓名，单位申请写明单位名称并加盖公章，注明日期。

学生：xxx。

xxxx年xx月xx日。

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工伤死亡申请书范文完整版

申请人：___，女，汉族，________年____月____日出生，住____县____镇____村____自然村，身份证号：_______________________。

法定代表人：张____。

仲裁请求：

请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：____________元。

事实和理由：

申请人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，汉族，________年____月____日出生，________年____月______日因病医治无效死亡。李某，自________年____月份开始直至死亡都在被申请人单位工作，先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职，但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。________年____月份，李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗，被确诊为癌症，________年____月____日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险，无法报销医疗费，申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。

综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李某办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。

此致____市____区劳动仲裁委员会

申请人：____。

________年____月____日。

工伤死亡认定申请书范文

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工伤有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的;。

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;。

4、患职业病的;。

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;。

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的;。

7、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;。

8、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;。

10、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其它情形。

二、不予认定工伤的情形。

1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的;。

2、醉酒导致伤亡的';。

3、自残或者自杀的。

三、申请时间。

1、用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起15日内，向人事部提出工伤认定申请。

2、用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请材料，在此期间发生的相关费用及由用人单位负担，基金不予支付。

四、申请材料。

2、与用人单位存在的证明材料(原件及复印件);。

4、职工居民身份证(复印件);。

5、用人单位事故报告;。

6、证人证言;。

7、证人居民身份证(复印件);。

8、证人劳动关系证明材料(原件及复印件);。

除上述材料外，有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

1、职工死亡的，提交死亡证明(原件及复印件);。

在工作时间或工作地点死亡的职工，其家属想要获得工伤赔偿的话，那么首先要对职工的死亡进行工伤认定，只有在被认定为是因工死亡的情况下才会说对职工家属进行工伤赔偿。由此可见，工伤死亡认定是多么的重要，还望大家能够多注意。更多关于工伤死亡的问题，如果工伤死亡赔偿标准是什么，您可以咨询的在线律师进行了解。

工伤死亡认定申请书

申请人：

职工姓名：性别：年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

文档为doc格式。

家属申报工伤死亡申请书范文

被申请人:，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村，身份证号码:。

申请事项:请求人民法院宣告死亡。

事实和理由:。

申请人与被申请人系同胞兄弟，因被申请人从**年2月份离家出走，中间从来没有与家人联系，至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定，特向贵院提出申请，请求宣告被申请人死亡。

**县人民法院。

申请人:。

xx年xx月xx日。

[宣告死亡的构成要件有哪些]。

宣告死亡的构成要件:。

1、受宣告人失踪。

与宣告失踪一样，须受宣告人离开住所或居所没有任何音讯，处于生死不明状态。

2、失踪达到法定期间。

即失踪人下落不明状态持续存在，而达到了法律规定的期间。对此期间，民法通则第23条规定了两类:普通期间的时间为4年，从自然人音讯消失之次日起计算，因战争而下落不明的，则从战争结束之日起计算;特殊期间的时间为2年，该期间仅适用于因意外事故造成的自然人下落不明的情况，如飞机失事等，期间的开始为意外事故发生之日。

3、经利害关系人申请。

宣告死亡须以诉为之，故须由利害关系人申请。依最高人民法院第24、25条的解释，宣告死亡的申请人范围与宣告失踪的申请人范围完全相同，不同的是，宣告死亡的申请人有顺序先后的限制，即顺序在前的申请人之申请权，有排他效力。

第一顺序为配偶，如无配偶的，下一个顺序递增为第一顺序，余以此类推;。

第二顺序为父母、子女;。

第三顺序为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女;。

最后一个顺序是其他有民事权利义务关系的人。

对于宣告死亡的申请人顺位，主要是为了优先保护配偶、父母和子女的身份利益、伦理利益和情感利益。申请人的顺序效力是，有在先顺序时排除在后顺序，同顺序人权利平等。

4、由法院宣告。

法院受理宣告死亡申请后，先要发出寻找失踪人的公告，公告期为1年，因意外事故失踪人的寻找公告，公告期为3个月。公告期间届满，生死不明的事实得到确认后，由法院以判决方式宣告失踪人死亡。判决宣告之日为被宣告人死亡的日期。

工伤死亡仲裁申请书

申请仲裁事项：

1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;。

3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金*************;。

4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额****************。

5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

6、请求裁决被诉人支付申诉人************。

以上总计*********。

事实及理由：

申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的.损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。

此致

xx市劳动人事争议仲裁院仲裁庭。

申请人：xxx。

时间：20xx年x月x日。

工伤死亡认定申请书范文

***公司：

***系贵公司**车间**工种。申请人***是***的妻子，特代表全体近亲属提出本申请。***在贵公司**某年*月*日的**事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“***因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的`护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。

此致敬礼!

申请人*****年*月*日。

死亡补助申请书

___部门：

我是联运公司994车队职工__，86年部队转业安置到公司上班，后公司改制，因当时没有钱承包车辆，公司也没有具体工作安排，之后只好在社会上打零工，工资亦较低，而且又极不稳定。这期间公司一直给我缴纳各项社会保险，我个人也承担一部分，现小孩正在上高中，明年也要高考了。

高额的学费难以承受，妻子因身体不好也未能参加工作。父母年事已高，身体也一直不太好，只能靠政府低保艰难生活。家庭所有的经济负担全压在我一人肩头，真感到力不从心，日常生活实在是艰难维持。

我是一个性格要强的人，一般不会给领导诉困难添麻烦，现真的家庭经济压力太大，我的年龄也不再年轻，加之颈椎职业疼痛，腰椎间盘又突出，较高工资的工作又难找到，以我现在1000多元的收入，还要交纳个人的部分社会保险费用，实在是难以支撑全家的生活开支，真的是有困难。特向领导提出申请，能减免我个人缴纳的部分，由单位帮助缴纳，请求领导给予最低的生活补助，以解决家庭实际困难，恳请领导予以批准为盼。

此致

敬礼!

20__年__月__日。

宣告死亡申请书

申请人：______（姓名、性别、年龄、职业、住址）。

申请事由：请求人民法院宣告______（死亡人姓名）死亡。

被申请人______（写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址）。申请人______与被申请人______系______（写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等）关系，因其________（写明原因），至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告______为死亡。

此致

________人民法院。

宣告死亡申请书_死亡申请书写

因秦______意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法宣告其死亡。

事实与理由:。

______年______月，秦______从原所在单位______县______局辞职，开办______贸易公司，因其资金不足，从申请人处借款人民币五万元整，约定于______年______月底以前归还。

______年______月______日，秦______到______市进货在返回的途中，其乘坐的小货车不幸翻车坠入______河，司机都___当场遇难，秦______下落不明。______月______日，秦______家属及______市交警大队组织多人谷出事地点沿河打捞寻找，但既没有发现秦______的尸体，也没有得到任何音讯。以后，又多次在沿河村镇寻找，仍然没有其下落的消息。宣告死亡申请书。

从______年______月到______月份，申请人曾多次向秦______之妻黄______要求归还申请人早已到期的借款，黄______声明秦_____个人借款与自己无关，拒绝归还申请人借款。

现秦______因意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法判决，宣告被申请人死亡，以其遗产及时清理其债务关系，使申请人借款得以清偿，维护申请人的合法权益。

此致

______县人民法院。

附:______县公安局交警大队证明材料一份。

死亡申请书

申请人:×××(姓名、性别、年龄、籍贯、住址)。

申请事由:请求人民法院宣告×××(失踪人姓名)失踪。

事实和理由:。

申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其××××(写明失踪的原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告×××为失踪。

此致

××××人民法院。

申请人:×××(签名或者盖章)。

×年×月×日。

宣告死亡申请书

申请事由：

事实和理由：

被申请人王志安，男，汉族，出生于19____年____月____日，家住________________。申请人________与被申请人________系夫妻关系，因被申请人于20____年____月____日出走，经各方寻找都杳无音讯，至今已下落不明满四年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告________为死亡。

此致

________区人民法院。

申请人：____________。

二0____年____月____日。

宣告死亡申请书

申请人：×××(姓名、性别、年龄、职业、住址)。

申请事由：请求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡。

事实和理由：

被申请人×××(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其××××(写明原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告×××为死亡。

此致

××××人民法院。

请求事项。

因秦______意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法宣告其死亡。

事实与理由：

______年______月，秦______从原所在单位______县______局辞职，开办______贸易公司，因其资金不足，从申请人处借款人民币五万元整，约定于______年______月底以前归还。

______年______月______日，秦______到______市进货在返回的途中，其乘坐的小货车不幸翻车坠入______河，司机都___当场遇难，秦______下落不明。______月______日，秦______家属及______市交警大队组织多人谷出事地点沿河打捞寻找，但既没有发现秦______的尸体，也没有得到任何音讯。以后，又多次在沿河村镇寻找，仍然没有其下落的消息。

从______年______月到______月份，申请人曾多次向秦______之妻黄______要求归还申请人早已到期的借款，黄______声明秦_____个人借款与自己无关，拒绝归还申请人借款。

现秦______因意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法判决，宣告被申请人死亡，以其遗产及时清理其债务关系，使申请人借款得以清偿，维护申请人的合法权益。

此致

______县人民法院。

附：______县公安局交警大队证明材料一份。

宣告死亡是指经利害关系人申请，由人民法院依照法律规定的程序，宣告下落不明满一定期限的公民死亡的民事法律制度。宣告死亡的条件为：下落不明满四年的或者因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计算。宣告死亡的程序为：由利害关系人向人民法院提出申请。利害关系人包括他的配偶、父母、成年子女或者关系密切的其他亲属，如祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等。人民法院判决宣告死亡之日为公民的死亡日期，公民被宣告死亡后，其法律后果与公民自然死亡的一样，终止和产生某种法律关系。如果被宣告死亡的人重新出现或者确知他没有死亡，经本人或者利害关系人申请，人民法院应当撤销对他的死亡宣告。有民事行为能力的人在被宣告死亡期间实施的民事法律行为有效。被撤销死亡宣告的人有权请求返还财产。依照继承法取得他的财产的公民或者组织，应当返还原物;原物不存在的，应当给予适当补偿。

向人民法院提出宣告死亡，应当提交申请书。填写申请书应当注意说明申请被宣告死亡人的原因和理由、申请人与被申请人的关系。