赔偿仲裁申请书（通用13篇）

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工伤赔偿仲裁申请书

被申请人：建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号。

法定代表人：徐。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：杨某。

x2年9月12日。

工伤赔偿仲裁申请书

申请人：王，男，xx0年5月11出生，汉族，xx市朝阳区**公司职工，住xx市**区**街道楼单元号，电话：

被申请人：xx市有限责任公司。

地址：xx市朝阳区*街道号。

法定代表人：李。

职务：董事长。

电话：

邮编：1。

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

xx市**区人民法院。

申请人：王。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判决书1份。

劳动仲裁赔偿协议申请书

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅》〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉用人单位和劳动者在平等、自愿的基础上，通知等法律法规规定，共同遵守和履行劳动者残疾补偿协议。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时发生_______________。_____年_____月_____日经xi市人力资源和社会保障局认定，工人事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤残疾评估的`权利，用人单位应当按照有关标准给予相应的一次性补偿。

第三条用人单位与劳动者充分协商后，劳动者同意由用人单位给予下列工伤待遇：

(1)医疗费用及后续治疗费用为:__________;。

(2)误工费(含医疗期及出院后康复期)为:__________;。

(4)上述费用计人民币:_______________。

前款约定`甲方应自本协议生效之日起3日内向劳动者全额支付赔偿金，不得拖延；劳动者本人应当领取赔偿金，不得委托他人代为领取。委托他人的，应当提供经公证的授权委托书。

劳动仲裁赔偿协议申请书

甲方：

乙方：身份证号：

住址：

乙方身份证号：)于年月日在工伤发生后，经住院治疗已出院。经双方友好协商，按照有关法律法规达成以下赔偿协议：

1.甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补贴、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、残疾就业补贴、后续医疗费、医疗费等费用元整，协议签订之日起天内。

2.自本协议签订之日起，双方解除劳动关系，甲乙双方终止相关赔偿问题的一切权利义务。乙方不得向甲方单独主张任何权利，甲方不再承担任何义务。双方无争议，一方放弃追究对方的一切法律责任。同时，自本协议签订之日起，乙方自愿放弃解除劳动关系和赔偿事项的'仲裁和诉讼权利。

3.本协议为一次性终止处理协议。双方应以此为断，充分认真履行合同，不得以任何理由纠缠。乙方未来发生的一切（包括身体问题等）均与甲方无关。本协议的内容由甲乙双方阅读并理解，甲乙双方对本协议的处理结果完全满意。

4.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，本协议自甲乙双方签字后具有法律效力。

甲方：

时间：

乙方：

时间：

工伤赔偿仲裁申请书仲裁申请书

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由207月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：

附：相关证据材料。

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份。

申请人：

20xx年xx月xx日。

工伤赔偿仲裁申请书

申请人：王，男，x年5月11出生，汉族，xx市xx区**公司职工，住xx市**区**街道楼单元号，电话：

被申请人：xx市有限责任公司。

地址：xx市xx区*街道号。

法定代表人：李职务：董事长。

电话：邮编：

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

xx市**区人民法院。

申请人：王。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判决书1份。

工伤赔偿仲裁申请书

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：

申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

敬礼

申请人：_________________(签名)。

_____年_____月_____日。

赔偿仲裁申请书

申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

法定代表人_____________联系电话________________

申请事项

1、裁决双方解除劳动合同关系;

2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下：

(1)一次性伤残补助金：元/月_____10个月=16000元;

(3)一次性伤残就业补助金：.4元/月_____7个月=12077.8元;

(5)住院护理费40元/天_____36天=1440元;

(6)营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

3、被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由

_____年_____月_____日，申请人与被申请人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申请人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。申请人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天，被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[20xx]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月，现申请人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持请求。

此致

_________________劳动局劳动仲裁委

申请人：___________

_____年_____月_____日

工伤赔偿仲裁申请书

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：xxx建材有限公司。

地址：

法定代表人：

风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825x号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863x号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了x人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：x。

xx年x月x日。

工伤赔偿仲裁申请书

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：_______________建材有限公司。

地址：

法定代表人：

1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825××号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[20xx]第*号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】***号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

××市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：__________。

_______年_____月______日。

赔偿仲裁申请书

申请人：______________，男，汉族，19__________年_____月_____日生，住河南省__________县__________乡__________村6组。

被申请人：河南__________股份有限公司

法定代表人：______________

仲裁请求：

请求被申请人支付申请人竞业限制补偿金。

事实与理由：

20_____年_____月__________日申请人与被申请人双方签订劳动合同，20_____年_____月_____日在被申请人的要求下，申请人与被申请人签订了竞业限制约定协议书。20_____年_____月份经申请人申请并与被申请人协商一致，被申请人终止与申请人的劳动关系。根据双方约定的竞业限制约定协议书的约定，申请人两年内不从事原工种工作，被申请人按照申请人离职前的`12个月岗位平均工资的70%支付申请人经济补偿金，支付的期限为两年。但申请人多次向被申请人主张要求支付经济补偿金，但被申请人一直没有按约定向申请人支付经济补偿金。根据相关法律规定及当事人双方之间的约定，为维护劳动者的合法权益，为此，特提出仲裁裁决申请。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

20_____年_____月__________日

赔偿仲裁申请书

申请人：xx(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申请人：xx(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

请求事项：xx(写明申请仲裁所要达到的目的)

事实和理由：xx(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

xx仲裁委员会

申请人：xx(签名或盖章)

xx年xx月xx日

赔偿仲裁申请书

申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。

被申请人：_____________公司。

法定代表人：______________。

委托代理人：_________________。

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________________劳动和社会保障局。

申请人：______________。

_____________年__________月__________日。