2023年好护理文书（模板15篇）

公益事业的发展需要每个人的积极参与和无私奉献，这是建立和谐社会的基石。在写公益总结时，可以适度运用图片、图表等辅助材料，提升阅读体验。下面是一些公益活动的案例，供大家了解和学习。

护理文书管理制度

一、按卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》及有关医疗配套文件规定进行护理文书书写及管理。

二、护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱本、病室交班报告本、护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等，均按本院护理部编写的护理文件书写格式要求填写。

三、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。

四、护理文件书写要求：字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、页面整洁。合格率达95%以上。

五、各种医疗护理记录表格要定点存放，及时补充;病历中各种表格应按顺序排列整齐，不得任意撕毁、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。

六、体温单、医嘱单、护理记录等应连同病历随病人出院或死亡后，按规定排列，及时送病案室保管。医嘱本的保存期限一般不少于二年，病区交班本一般不少于三年，以备查阅。

七、因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到时分。

八、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。

九、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

护理文书书写试题护理文书书写试题及答案

一.单项选择题（每题1分，共10分）。

1.我国第一部文件集是，《公文写作与处理》试卷库。

a《论语》b《尚书》c《诗经》d《春秋》。

2.公文区别于其它信息的特点（）。

a传递权威信息b书面文字材料c法定权威与现实执行性d特定的体式。

3.具有正式法定效用的文本有（）。

a草稿b定稿c暂行本d副本。

4.任免聘用干部用（）。

a公告b通报c通知d令。

5.公文形成过程中称为“把关”环节的是（）。

a会签b签发c审核d用印。

6.下列文种，只有一个主送机关的是（）。

a批复b通知c指示d决定。

7.北京市政府向国务院各部委主送的文件属于（）。

a平行文b上行文c下行文d直达行文。

8.将有关材料，按立卷类目的条款，及时归入卷框、卷盒之内是（）。

a公文整理b平时归卷c平时立卷d整理案卷。

9.文书档案的基本保管单位（）。

a文书b档案c案卷d信息资料。

10.为了加快文件的传递，可采用（）。

a逐级行文b多级行文c越级行文d直达行文。

二.多项选择题（每题2分，共10分）。

1.可以发布规章的文件有（），秘书工作《公文写作与处理》试卷库》。

a命令b通知c通报d决定。

2.公文是一种特殊的文体，这种特殊性表现在（）。

a采用白话文的形式b具有真实性、合法性。

c具有规范性和相对稳定性d采用议论、记叙说明多种表达方式。

3.清退文件包括（）。

a绝密文件b有重大错漏的公文c明令撤消的公文d无留必要的重份公文。

4.法定的公布性文件有（）。

a公告b通告c布告d文告。

5.通告的主要特点（）。

a知照性与约束力b法定权威与执行性c具有专业性d针对性。

三.判断题（每题2分，共10分）。

1.党政年各级领导都有权向所属下约制发请示。（）。

2.某市公安局向某市财政局下达《关于限三日内完善安全措施的请示》。（）。

3.为减少发文，在向上级呈送的`报告中，可附带请示问题。（）。

4.公文的外催办，通常由机关的综合职能部门负责。（）。

5.批复具有被动性、针对性、教育性，权威性等特点。（）。

四.简答题（每题6分，共30分）。

1.简述公文的现实作用。

2.通知的性质和用途是什么？

3.简述文书工作的组织领导。

4.什么是承办？承办工作应注意哪些问题？

5.文书立卷有何意义？

五.论述题（每题12分，共24分）。

1.请示与报告的异同点。

护理文书书写试题答案

1.下列不符合护理文件书写要求的是 (  a )。

a．文字生动、形象   b记录及时、准确   c内容简明扼要。

d医学术语准确    e记录者签全名。

2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是 ( d )。

a患者不得复印医嘱单。

b未经护士同意，患者不得随意翻阅。

c患者出院后，特别记录单送病案室保存2年。

d医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处。

e发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件。

3.住院病历不包括 ( c )。

d会诊记录       e检验记录。

4.住院期间排在病历首页的.是 ( e  )。

a住院病历首页     b长期医嘱单    c临时医嘱单。

d入院记录       e体温单。

5.下列属于临时医嘱的是 ( b )。

d半流质饮食      e氧气吸入prn。

6.护士处理医嘱时，应先执行 ( b )。

d长期备用医嘱     e新开的长期医嘱。

7.特别护理记录单一般不需用于 ( d )。

d骨折生活不能自理患者 e需要严密观察病情的患者。

8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是 ( e  )。

e总结24小时出入液量后记录与体温单上。

9.书写病区报告时，应先书写的患者是 ( b  )。

d行特殊治疗的患者   e施行手术的患者。

10.出院后医疗护理文件应保管于(e  )。

11.对于产妇的交班内容一般不包括 ( b )。

d会阴切口及恶露情况等 e产式、产程、分娩时间。

12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是 ( d )。

a新入院—转入—出院—手术—危重  b手术—危重—新入院—转入—出院。

c转入—新入院—出院—手术—危重  d出院—新入院—转入—手术—危重。

e出院—转入—手术—危重—新入院。

（二） a2型题。

单上，下列选项中表述正确的是 ( b  )。

a红圈，以红实现与降温前体温相连  b红圈，以红虚线与降温前体温相连。

c红点，以红实线与降温前体温相连  d蓝圈，以红虚线与降温前体温相连。

e蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连。

14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。灌肠前自行排便1次，灌肠后排便5次，正确的记。

录方法是 (e  )。

a1/e  b5/e c6/e  d1/5e  e1，5/e。

15.患者李某，胆结石术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：强痛定。

100mgimsos,此项医嘱失效时间为 (  b )。

a当天2pm    b当天10pm  c第二日10am。

d第二日10pm   e医生开出停止时间。

16.患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于 ( a  )。

a长期医嘱    b临时医嘱    c长期备用医嘱。

d临时备用医嘱  e即刻执行的医嘱。

17.患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mghst，护士首先应做的是 ( d  )。

a将其转抄至长期医嘱单上     b将其转抄至临时医嘱单和治疗单上。

c在该项医嘱前划蓝钢笔“对”标记 d即刻给患者皮下注射阿托品0.5mg。

e转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅。

（三） a3/a4型题。

（18—20题共用题干）。

患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。患者一般情况好，血压平稳，7pm患者主诉伤口疼痛难忍，医嘱：哌替定50mgimq6hpm.

18.此医嘱属于 ( c )。

a长期医嘱  b临时医嘱   c长期备用医嘱。

d临时备用医嘱  e即刻执行的医嘱。

19.护士处理此项医嘱时，不正确的是 ( e  )。

a执行前了解上一次的执行时间。

b前后两次的执行时间应间隔6h以上。

c将其转抄与治疗单上，注明“prn”字样。

d每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签名。

e24h内有效，过时未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”

20.对于患者安返病房后，护士对患者术后医嘱正确的处理是 ( a  )。

a在原医嘱最后一项下面划一红横线、

b在红线下用红笔写“重整医嘱”

c抄录红线以上有效的医嘱完毕后，须两人核对。

d核对红线以上有效的医嘱无误后，签重整者全名。

e将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄与红线下

以下请熟悉，此次考试题型是单选及多选形式。

二、填空题。

1.临时医嘱的有效时间在（24 ）h以内，一般执行（1 ）次。

3.物理或药物降温半小时后测量的体温以（红圈 ）表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用（红虚 ）线与降温前温度相连，下次测得的温度用（蓝 ）线仍与降温前温度相连。

4.凡危重、（抢救  ）、（大手术后 ）、行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。

5.凡转科、（手术  ）、（分娩 ）的患者或医嘱栏以写满换页时需要重整医嘱。

6.书写病室交班报告时，先写（离开病区 ）的患者，再写（进入病区  ）的患者，最后写（本班重点 ）患者。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。

7.病室交班报告最后写本班重点患者，即（手术 ）、（分娩 ）、（危重 ）及有异常情况的患者。

三．名词解释。

时间后医嘱失效。

2临时医嘱：有效时间在24h内有效的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。

停止日期后方失效。

4临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行失效。

书写护理文书心得体会

随着医疗事务的不断增加，护理工作也愈发繁忙。在这个过程中，书写护理文书成为了每一位护士日常工作中必不可少的重要环节。书写护理文书既是一种记录工作的手段，更是一种与团队沟通和交流的途径。然而，在实际操作过程中，我却深深地意识到书写护理文书的重要性，因此，我总结了一些书写护理文书的心得体会，供大家参考。

首先，书写护理文书要规范。书写护理文书是一项精确的技能，需要遵循一定的规范和标准。在书写文书时，我们必须确保内容准确、全面，并按照规定的格式书写。例如，护理记录应该清晰、易于阅读，并包含重要的细节，以便医务人员能够及时了解患者的状况。此外，护理报告也需要以客观和准确的方式记录患者的情况和护理措施，以便其他护士能够理解和执行相应的护理计划。

其次，书写护理文书要详实。护理文书应该准确记录患者的信息、护理措施和治疗效果，以便医务人员能够全面评估患者的状况，并据此制定适当的治疗方案。在书写护理文书时，我们要细致入微地描述患者的症状、疾病进展以及对治疗的反应，以便后续的护理工作能够有针对性地进行。同时，我们还要注意排除主观性、模糊性的描述，以免引起误解或产生不必要的纠纷。

第三，书写护理文书要及时。护理文书不应该只是一种让我们繁忙的任务，而是一种及时沟通和交流的工具。在实际工作中，由于工作繁忙或其他原因，我们可能会拖延书写护理文书的时间。然而，这样做是不可取的，因为时间的延误可能会导致医务人员无法及时了解患者的情况，从而影响护理质量和患者的安全。因此，我们应该养成及时书写护理文书的习惯，确保每一次护理工作都能够得到有效的记录和传达。

最后，书写护理文书还要注意保密。作为一名护士，我们要始终保护患者的隐私和个人信息。在书写护理文书时，我们要坚守医疗伦理和机密原则，确保患者的隐私和权益不受侵犯。因此，在书写护理文书时，我们要避免使用患者的真实姓名或其他可以识别其身份的敏感信息。

总之，书写护理文书是每一位护士必须熟练掌握的技能。通过准确、详实、及时地书写护理文书，我们可以确保患者的情况得到全面评估和有效管理。同时，合理使用书写护理文书的规范和标准，我们还可以提高团队协作效率，实现与医务人员之间的良好沟通和交流。因此，我们应该不断总结和提升自己的书写护理文书的能力，为患者提供更优质的护理服务。

护理文书小组工作计划

成员：赵雪莲、张丽、徐芳、龚爱华、张静荣、杨芳。

1、提高全院护理人员对压疮预防的认识及处理技能，减少院内压疮的发生率。提高压疮的治疗效果。

2、为患者提供规范的造口周围的皮肤护理，减少并发症的发生。

3、培养伤口专科护士1名。

1、自愿参与伤口护理管理工作。

2、在全院培训普及伤口护理知识。

3.开展实施伤口护理会诊工作。

4、负责监督、指导全院临床科室伤口护理工作。

5、收集有关伤口护理方面信息如文字资料、图片信息，及时向临床科室传播。负责监督、指导全院临床科室伤口护理工作，提高我院伤口护理质量。

1、伤口护理小组对肠造口、压迫性溃疡、实行24小时上报，伤口护理小组在24小时内对伤口作出评估，协助制定护理措施，督促落实，每周进行效果评价。

2、伤口护理小组积极收集最新伤口护理方法，在临床工作中探索性应用。

3、以压疮的预防及护理为中心点，带动其他伤口护理的规范化管理。院压疮、肠造口并发症的治疗资料，为临床治疗护理提供可行性方法。

5、积极总结经验，每半年进行一次工作总结，不断完善伤口护理小组的工作。

存在的不足：

1.糖尿病护理小组成员具体的管理办法以及糖尿病会诊、查房制度有待进一步完善。

2.没有组织建立完善的糖尿病护理小组网络体系。

3.小组成员的理论功底需要不断提高。

护理文书质控工作计划

加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。下面是小编为大家整理的护理文书质控。

希望能够帮助到你们。

护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20xx年工作计划，制定护理质量持续改进方案:。

实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续qc小组活动的开展。

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

2、修订护士长、护士绩效考评标准。

（二）建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍。

1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

3、落实各专项护理技术指导（会诊）小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

8、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。

细节决定质量，妇产科随机性强，平时工作习惯差，做护士长忙于日常事务，疏于管理，20xx年将把精力放在日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。另外发挥质控员及责任护士的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的效率。

改变往年查房应付的局面，由管床护士负责病历选取，真正选取科室疑难病历，书写护理计划，责任护士负责讨论该病的疑、难点护理问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，解决护理问题的目的。同时，讨论的过程也是学习的过程，学习专科疾病的知识，规范专科疾病护理常规，每规范一种专科疾病，便将此种疾病的护理常规应用于日常工作，逐步提高护理工作的规范性。

加强专科业务知识学习，系统学习妇产科学，围产期知识，新生儿复苏，产科急症护理及应急程序，全科人员参与，大家轮流备课，每月一次。并进行产科急证抢救演练，人人过关，提高应急能力及专科护理水平。

设计专科健康教育手册，分为新生儿保健手册，产褥期保健手册和妇科疾病保健手册，将保健知识以简洁、明快的语言形式表达，设计清新的版面，吸引病人真正去了解知识。同时规范科室健教内容，制作护理人员健教手册，形成一体化健教内容，科室备份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。

已申请护理科研项目：中药贴敷促进泌乳的效果观察与研究。年内全面开展效果观察与研究，进行统计学分析，撰写研究论文，上报申请材料。并要求全科参与科研项目，学习开展科研的知识，提高各类人员整体素质及专业水平。

产房管理是科室管理的薄弱环节，产房交接及查对工作一直不能系统贯彻落实，20xx年产房管理工作细化，每项工作指定一位负责人，小组长总负责全面质控工作，全面提高产房的管理工作。同时加强院内感染控制及监测工作，完成各项护理质量控制与管理。

年护理文书质控管理办法

根据《湖南省医院护理工作规范》中第八章《护理文书书写规范与管理规定》，我院护理文书质控小组根据医院实际情况制定了《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》，专职质控员每月对出院的死亡、d型病历进行检查，如死亡、d型病历或一级护理患者的病历，至少每科检查6份出院病历，并对输血病历进行检查，对存在的问题，下发《护理文书质量追踪记录表》，要求科室限期整改；每月检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历，对存在的问题要求科室立即整改，每月有重点检查的内容；遇到有争议的问题及时与护理部、相关科室护士长进行协商或沟通；每半年召开质控小组会议1次，针对存在问题商讨对策及进行规范，同时对全院护士进行护理文书相关知识大讲课1次，使护理文书质量得到提高。具体质控方案如下：

1.终末质量质控：每月中旬，对上个月全院出院的死亡、d型病历进行检查，如死亡病历、d型或一级护理患者的病历，至少每科检查6份出院病历，下旬对上个月在护理共享发布的《护理文书质量追踪记录表》中的问题进行反馈检查及评价。

2.环节质量质控：每月5号前下临床科室进行在架病历质控，检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历，对存在的问题要求科室立即整改，每月有重点检查的内容；遇到有争议的问题及时与相关科室护士长进行协商或沟通。

3.输血病历质控：根据《输血全过程的血液管理制度》的相关要求，由输血科提供的当月全院输血病人统计的具体病人相关信息，每月随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室检查，至少抽查20份输血病历，发现问题，及时与相关科室主任及护士长沟通，提出整改措施，督促其及时整改，数天后再次随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室进行反馈追踪检查，发现问题仍未整改到位，则予相应处罚。

每月9号前对上月检查的终末质控病历、环节质控病历、输血质控病历检查结果进行汇总分析，依照《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》对相应问题进行扣分，10号前把护理文书质控通报及《护理文书质量追踪记录表》上交护理部，同时将相关内容发布在护理共享。

护理文书书写制度心得体会

护理文书是医护工作中重要的组成部分，是医护人员在病人治疗过程中的记录和反映。而在这个过程中，护理文书书写制度是一个必须遵守的规范，因为它关系到医疗质量和病人安全。在我工作中，我也逐渐认识到护理文书制度的重要性，学会规范好自己的书写，遵守好护理文书制度，有效地提高了医疗质量。

护理文书制度是医疗机构对医疗质量、医护人员职业道德、“三查”环节等方面做出的规定。它对我们提高护理质量和医疗安全具有相当的指导意义。护理记录的内容要求必须准确模板化，对于每一项记录的内容，都要写清楚、准确、签名、一字不漏，进行完善的记录，这样就能避免护理偏差，更可为临床提供更有效的资源。因此，规范的护理文书书写制度是我们开展医护工作的重要保障。

在日常工作中，我们要准确理解、培养严谨的书写习惯，遵守护理文书书写制度，不仅要牢记各项记录的内容，并且要严格按照指示文书表格填写，保证书写准确无误。尤其在与病人互动交流的时候，我们要加强沟通，听取医嘱，了解病情变化，遵照医疗规范进行记录，这样我们才能够把握各种数据信息，更好的服务于病人。

遵守好护理文书书制度，将有助于提高医疗质量。遵守规范制度，护士可减少因为记录不完善造成的医疗纠纷和病人投诉的几率，保障病人的安全和权益。同时，医生们可以更快更全面地了解病人的病情和病史，为制定切实可行的医疗方案提供更准确的依据，提高治疗效果和成功率。护理记录还可以提高工作效率，通过对病人情况进行及时记录，可以更好的协调、整合各科室团队，提高工作效率，从而为病人提供更为精准的护理。

第四段：护理文书记录中注意的细节。

在实际工作中，护理记录的内容应清晰准确，要做到简单明了、条理清晰。需要针对不同的病情，进行不同的护理记录。同时，在书写护理文书的过程中，要注意尺度把控，注意整洁和美观。再者，在完成诸如入院感染登记等不同类别的病人文书时，要尽量遵守规范化的指示和范式，避免犯错。

第五段：结语。

通过本文的阐述，我更加深入地认识了护理文书书写制度的重要性，明确了遵守规范制度对提高医疗质量、预防医疗风险以及为病人提供更安全、优质、高效服务的必要性。在以后的工作中，我将更加重视护理文书的书写，严格遵守各条规定，进一步提高护理质量和效率，为病人服务，更好地履行身为医护人员的理念和职责。

护理文书书写制度心得体会

护理文书是医疗护理工作中不可或缺的一环。正确、规范、全面的护理文书记录对于医疗质量的保障具有重要意义。而书写制度则是规范护理文书书写的重要保障，通过保持文书书写的一致性和标准性，纠正不规范书写的现象，提高病人和医护人员的信任和满意度。

第二段：遵循书写规范的实际体会。

在实际工作中，我深刻认识到遵循书写规范的重要性。好的护理文书记录不仅能为病人和医患双方创造更好的沟通交流环境，而且能避免因为书写不规范而造成重大的医疗事故或误诊。因此，在书写护理文书时，我始终牢记“规范”这个核心词汇，确保自己始终遵循规范标准。

第三段：书写流程的重要性。

在护理文书的书写过程中，流程很重要。特别是在繁忙的工作环境下，避免疏忽是很难的。因此，在我看来，建立一套完整的书写流程，能够使我们在忙碌工作中做到有条不紊、把握关键敏感点，为文书书写质量保驾护航。

第四段：护理文书的检查和确认。

书写护理文书的重要性在于能够保证医疗质量，为了达到这一目的，护理文书的检查和确认变得尤为重要。我认为，在记录完毕后，要及时进行检查，当发现漏项、错项等问题时，要及时进行纠正和补充，确保文书的全面和准确。由于护理文书不仅是医护交流的工具，也是日后法律诉讼的标准依据，所以医患人员的签字确认也是必不可少的环节。

第五段：维护书写质量的共识。

最后，深入实践中，我认识到，要想达到好的书写质量，不光只有我们个人的努力，更重要的是要形成组织间的文化共识。无论是医疗护理组织还是各级管理机构，都应该从战略、政策和制度等多个维度，促进书写标准的制定和落实，并加强习惯和知识的传递分享，不断强化书写质量的楼观效应。

结论：

在此，我认为，书写护理文书是一项高度重视医疗质量并维护细节的工作，正如上述几个方面所述，我深刻体会到规范、流程、检查和确认等环节在实践应用中的重要性以及通过共识流通与形成来强化和细化护理文书制度的重要性。只有当我们全方位思考和打磨书写标准，才能让护理文书真正成为医疗质量的有效保障和促进医患和谐的桥梁。

书写护理文书心得体会

护理文书是护士工作中不可或缺的一项任务，它记录了病人的病情、护理措施和效果等重要信息。准确、清晰、完整地书写护理文书对于病人的治疗和病情的跟踪至关重要。然而，在实践中，我深刻感到书写护理文书并不容易，需要不断的学习和积累经验。以下是我在书写护理文书中得出的一些心得体会。

首先，我发现书写护理文书要注意准确性。无论是病人的基本信息还是护理措施和效果的记录，都需要严谨和准确。在记录病人的基本信息时，要特别注意核对病人的姓名、性别、年龄等基本信息，确保没有错误。在记录护理措施和效果时，要详细描述护理操作的方法和过程，并记录病人的反应和变化。只有准确地记录了相关信息，才能为病人的治疗和后续的工作提供可靠的依据。

其次，书写护理文书需要注意清晰度。一份清晰的护理文书能够让读者清晰地了解到病人的病情和护理措施，从而更好地参与到病人的治疗过程中。为了保持文书的清晰度，我经常在书写之前整理自己的思路，将书写的内容按照逻辑顺序组织好，避免信息的重复和碎片化的描述。另外，我还注意使用简洁的语言和专业术语，避免使用过于复杂的表达方式，以免让读者产生困惑。

第三，书写护理文书要注意完整性。一个完整的护理文书能够提供给读者一个全面的了解病人的病情和护理情况，有助于做出更准确的判断和决策。为了书写完整的护理文书，我通常会详细记录病人的主诉、体征、实验室检查结果等，以及对应的护理措施和效果。同时，在记录护理措施和效果时，我也会记录一些可能的并发症和不良反应，并及时采取相应的措施。这样做能够为病人的治疗提供更全面的信息支持。

第四，书写护理文书要注意规范性。作为一项专业工作，书写护理文书必须遵守一定的规范和标准。在实践中，我经常遵循医疗卫生部门制定的相关规定和要求，如书写格式、字体和字号的规范，以及文书的签名和盖章等。此外，我还遵守保密原则，确保病人的隐私不被泄露。遵循规范的书写可以减少误解和纠纷，并提高文书的可读性和可靠性。

最后，我认识到书写护理文书不仅是一项技术活，更是一项艺术。在书写的过程中，我发现用心去书写，注重细节和精益求精，能够让我的护理文书更加精美和有说服力。为了提高书写的质量，我接受了多方面的培训和学习，提升了自己的书写技巧和审美水平。我也不断阅读相关的护理文书，学习他人的经验和方法，吸收其中的精华，将其运用到自己的书写中。这样做不仅提高了护理文书的质量，也提高了自己的专业素养和综合能力。

总之，书写护理文书是一项需要经验和技巧的工作。通过不断的学习和实践，我收获了许多宝贵的经验和体会。准确、清晰、完整、规范和精美是书写护理文书的基本要求，我将继续努力，不断提高自己的书写水平，为病人的治疗和工作的顺利进行贡献自己的力量。

护理文书质控组工作计划

1、整理制定各项护理工作标准，下发各护理单元。

2、对质控委员会成员及科室质控人员定期进行护理质量管理知识培训。

3、护理部每季度进行全院护理质量综合目标检查及考核，结果与效益工资挂钩。

4、护理部及质控委员会确定每周检查重点，下病区对全院护理单元进行普查，结果与效益工资挂钩。

5、质控小组每月下病区检查3—4次，并对检查结果进行汇总，在护士长例会上进行通报。

6、护士长做好每周工作自查，并认真填写工作自查表。

7、继续执行护士长夜查房制度，对夜间、节假日护理质量进行检查。

8、每季度进行一次患者满意度调查，结果在护士长例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。

9、每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。

10、针对护理缺陷，做到现场指出，立即改正，重大问题及时上报护理部。

11、加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。

12、年度内个人出现3次以上差错，护理部对其进行当面警告和经济处罚。

护理文书_范文

申请人：李__，男，汉，住_县_村_社。

申请人：胡__，女，汉族，住_县_镇_村_社。

委托代理人：毛__，__事务所律师。

杨__诉申请人财产损害纠纷一案，你院委托__市中级人民法院对杨__房屋损害原因及解决方案所作出的《法庭科学技术鉴定书》(以下简称鉴定书)，申请人认为该鉴定书认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，故此特申请重新进行鉴定。

要求重新鉴定的理由如下：

1、依据鉴定书认定的事实，不能得出其鉴定结果，明显自相矛盾。该鉴定书第二页上：“杨__房屋为刚性条石基础，基础底宽0.8至0.9m，埋深约1.2m(排水沟顶标高为标准);排水沟底为条石，计四层约1.2m(与杨__房基底同一标高)”.接着在分析杨__房屋受原因中称：“由于申请人2003年建房施工条石排水沟时，沟底条石部分直接压在杨__房基石上，加大了地基石的基础荷载(即基底附加压力)”。从上面的内容可以看出申请人修的排水沟的底基和杨__的房屋底基为同一平面，怎么可能出现“沟底条石部分直接压在杨__房基石上，加大了地基石的基础荷载”这种可能性呢?这充分表明了结论和事实不相符。

2.该鉴定书缺乏客观公正性和完整性。因为房屋发生倾斜、沉降除了与地基有关外，与房屋自身的结构是否符合安全标准有十分重要的联系，而该鉴定书，对原告杨__的房屋的建筑质量是否符合安全要求，与其自己的'房屋发生沉降是否存在一定关联性的问题却故意回避。只用了一句：“杨__房屋整体刚度较差”，对其房屋的是否存在质量问题一言带过。而申请人向法院提供的__市房屋安全鉴定办出具的：《关于杨__房屋的安全鉴定意见》中对原告杨__的房屋所发生沉降原因分析中明确指出：“1.该房屋结构不符合规范要求;2.基础主体施工质量较差”。由此可见该鉴定书的结论缺乏完整性和公正性。

3、该鉴定书应当是以“__市中级人民法院科学技术鉴定所”的名义制发，却在鉴定书的头上用：“__市中级人民法院(中级法院无法定的鉴定资格)的名义发出，所以，该鉴定书的制作程序不当，有误导之嫌。

综上所述，由于__市中级人民法院法庭科学技术鉴定所出具的《技术鉴定书》认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，特依法申请人民法院对本案所涉损失的原因重新进行鉴定。

此呈。

____县人民法院。

申请人：李__。

胡__。

二00*年*月**日。

第一条为了规范司法鉴定文书的制作，提高司法鉴定文书的质量，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》和《司法鉴定程序通则》，制定本规范。第二条司法鉴定文书是司法鉴定机构和司法鉴定人依照法定条件和程序，运用科学技术或者专门知识对诉讼中涉及的专门性问题进行分析、鉴别和判断后出具的记录和反映司法鉴定过程和司法鉴定意见的书面载体。第三条司法鉴定文书分为司法鉴定意见书和司法鉴定检验报告书。

护理文书心得体会

护理文书是指护士根据对患者的观察与诊断、护理干预、病情变化等情况，及时、准确记录在文件、表格或电子病历中的一系列护理记录和护理措施的具体实施情况。护理文书是护理工作的重要组成部分，是护理质量标准的重要依据之一。撰写护理文书的主要目的是为了记录患者的健康信息、评估患者的健康状况、规划和实施护理计划、评价护理效果和提供诊疗保障等。

第二段：撰写护理文书需要注意的事项。

在撰写护理文书时，需要注意的事项主要有以下几点。首先是要保证信息完整、准确、及时。每一项护理记录必须包含患者的姓名、性别、年龄、住院号码等基本信息，并基于患者的病情进行细致的记录。其次，要遵守医患隐私保护原则，不泄露患者个人隐私。再次，护理文书应当具备可读性和清晰性，内容简明扼要，条理清晰。最后，要按照规范和标准进行撰写，符合相关法律法规和规章制度。

第三段：护理文书对护士的职业发展的重要性。

护理文书不仅对于保证患者安全、提高护理质量是重要的，而且也对护士职业发展有很大的重要性。对于一名护士而言，记录完善、清晰的护理文书可以体现其护理知识和技能的实际应用水平，可以评估其护理水平和评估其职业发展。无论是在普通病房还是在重症监护室，在长期照护或重症病人管理中，护理文书都需要作为必要的依据来协调医护合作，为患者的整体护理提供准确的信息。

第四段：护理文书对患者安全和护理质量的重要性。

护理文书对患者安全和护理质量也有很大的重要性。患者的健康安全是医护工作者的首要任务，及时、准确、完整地记录患者护理数据和处置情况，有助于随时跟进患者状况，评价患者的疗效，避免疏忽和错误。护理文书是与患者相关的一个重要组成部分，可以对护理计划的实施、患者身体状况的变化等进行实时记录和跟踪，只有充分记录患者护理信息、有效反映护理实施情况，才能更好地为患者提供安全高效的护理服务。

第五段：总结护理文书撰写的意义和重要性。

护理文书是护士工作的重要内容，撰写护理文书应坚持完整、准确、及时、保密、清晰和规范的要求，既有助于记录和评估患者的身体状况、护理实施情况和疗效评估等，还对护士职业发展、提高护理质量、提高患者安全水平都有重要的推动作用。护士需要认真对待撰写护理文书的工作，不断学习和提高自己的护理技能和护理文书写作能力，不断提升自己的护理观念和责任感。在今后的护理工作中，要进一步推进护理文书标准化、电子化，更好地服务患者和护理工作的发展。

护理文书心得体会

护理文书是临床护士每天工作不可或缺的一环，护理文书是记录我们每天的工作和病人的病情、治疗情况的重要文件，既是交流沟通的桥梁，也是医疗质量管理的重要依据。时常回顾自己的文书记录时，我们不免有种迷茫和不确定感。此时，我们应该如何把每天的工作所涉及的信息准确地、全面地反映在护理文书上呢？这是我们需要思考的问题。

护理文书是一个大家所共同做的日常事情。从病人入院开始，文书记录就一直贯穿整个病人的治疗过程。记录所包含的信息是多种多样的，例如病情描述、生命体征、疾病处理方法和效果，病情进展等。在我们日常工作中，精准地记录这些信息，有助于医疗工作的协调性和治疗效果的提高。在文书核查中，护理记录不仅有助于医生更好地了解病人病情，还有助于自己保持清醒和正确地记录患者的临床表现。良好的护理记录不仅有助于推动医疗工作的高效进行，也有助于提高医疗质量和患者满意度。

护理文书需要准确、详细、全面和及时地记录病人的生命体征、治疗情况、病情进展等重要信息。护理人员应当在记录时注意每一个细节，心中有数。要注意记录的时效性，不应长时间推延记录。同时，不应省略重要信息，以免影响医疗事故的发生。还需要注意使用规范的词语和语言，切勿出现措辞不当、含糊不清的片语和脏话，以避免出现日后的不必要麻烦。另外，在记录时，我们要适度地保护患者的隐私，切勿将个人信息轻易地泄露给外人。

护理文书的最大优点在于其全面记录医护人员的实际操作和病人的临床表现，使医患双方之间形成了充分的交流和沟通。然而，在护理文书记录的过程中也存在一些问题。如存在因抢救和治疗繁忙导致记录不全面、不准确。此外，护理记录是医疗工作中的一项基础性工作，也是医疗管理工作的重要依据，因此保护好这份文书记录的完整性以及私密性也必须引起足够地重视。

第五段：总结。

通过对护理文书的认识，我们进一步了解到了护理文书的重要性和确保护理文书记录的规范性。在以后的实际工作中，我们要更加注意记录方式和记录规范，努力做好每一次记录的工作，以确保每一位患者得到最大的关心、拯救和治疗。在实际操作中，我们也要不断学习和提高自己，以便更好地掌握这个重要的生命线。

护理文书管理制度

一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。

二、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

三、护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确，使用医学术语。

四、护理文书应当具有法定资格的护理人员按规范书写，学生书写的文书应当由老师审阅、修改并签名。

五、高年护士有审核、修改低年护士书写的护理文书的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨。

六、抢救记录应当在抢救6小时内，由相关护士据实补齐，并加以注明。

七、手术护理记录应当在手术结束之后及时完成，按规范要求填写，并放入病历夹中。

八、护理文书应当在病人出院时归入医院病例中，交病案室保存。

九、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。

十、护理文书质控组每月对护理文书进行抽查，并按分数评出甲、乙、丙、三等，丙级病历的书写者在评先、晋升等方面实行一票否决，并与绩效考评挂钩。